Instituição: Hospital Esperança / Rede D’Or São Luiz – Recife – PE.

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Paciente masculino, 59 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus não insulino-dependente e doença arterial coronária (angioplastia de DA com stent não farmacológico há 10 anos e angioplastia de Cx e MgE há 8 meses), admitido no serviço há 1 dia por angina instável de alto risco com ECG sem sinais de isquemia aguda. Encaminhado para estratificação invasiva com cateterismo cardíaco durante as primeiras 24 horas de internação.

 

Cinecoronariografia: procedimento realizado por acesso radial direito com introdutor 6F, sendo evidenciado: coronária direita (CD) dominante com lesão obstrutiva discreta no terço médio. Ramo ventricular posterior (VP) de grande calibre sem lesões obstrutivas. Ramo descendente posterior (DP) de grande calibre apresentando lesão obstrutiva moderada no terço proximal (Imagem 1). Artéria circunflexa e ramo marginal com stents pérvios e sem lesões obstrutivas (Imagem 2). Artéria descendente anterior (DA) apresentando lesão obstrutiva moderada no terço proximal (pré-stent) e stents nos terços proximal e médio com reestenose angiograficamente discreta (Video 1 e Video 2).

 

Avaliação com ultrassom intracoronário (IVUS) e Reserva de Fluxo Fracionado (FFR): acesso arterial femoral direito 6F; acesso venoso femoral esquerdo 5F.

Posicionado cateter terapêutico JR 6F 4,0 e cateterizada a artéria coronária direita. Progredido fio-guia pressure wire St. Jude Medical 0,014“ na artéria CD. Iniciada infusão contínua de adenosina intravenosa 140 mcg/kg/min posteriormente aumentada para 180 mcg/kg/min. Realizada medida de FFR sendo encontrado menor valor de 0,94 (Imagem 3). Em seguida, avaliação complementar da CD com IVUS (cateter Atlantis SR – Boston Scientific) que evidenciou lesão em terço médio do ramo DP demonstrando placa aterosclerótica fibrolipídica e com área luminal mínima: 6,6 mm² (Imagem 4). Optado por tratamento clínico da lesão.

Posicionado cateter terapêutico Voda 6F 4,0 e cateterizada a artéria coronária esquerda. Progredido fio-guia pressure wire St Jude Medical 0,014“ na artéria DA. Iniciada infusão contínua de adenosina intravenosa 140 mcg/kg/min posteriormente aumentada para 180 mcg/kg/min. Realizada medida de FFR sendo encontrado menor valor de 0,78 (Imagem 5). Em seguida, avaliação complementar da DA com IVUS que evidenciou lesão em terço médio de DA (intrastent) demonstrando reestenose significativa com componente de hipoexpansão do stent e proliferação neointimal importante, com área luminal mínima: 2,85 mm² (Imagem 6). Diâmetros de referência: DA proximal: 4,0 mm / DA distal: 3,2 mm / DA médio: 3,5 mm. Comprimento da lesão (entre as referências proximal e distal): 60,0 mm. Por se tratar de segmento extenso de lesões, com FFR em zona cinzenta (0,75 – 0,80) mas com área luminal muito reduzida ao ultrassom, indicamos tratamento percutâneo da DA.

 

Intervenção Coronária Percutânea: iniciada com pré-dilatação com balão NC Hiryu (Terumo Medical) 2,5 x 15 mm (12 atm) seguida por implante de um stent farmacológico Promus Element (Boston Scientific) 3,0 x 32 mm (14 atm) no terço médio e um stent farmacológico Promus Element (Boston Scientific) 3,5 x 32 mm (14 atm), em overlap, no terço médio-proximal com sucesso (Imagem 7 e Imagem 8). Procedimento otimizado com pós-dilatação com balão NC Hiryu (Terumo Medical) 3,0 x 15 mm (16 atm) e balão NC Quantum 3,5 x 20 mm (16 atm). Controle angiográfico final com fluxo coronariano TIMI 3 e sem sinais de complicação (Imagem 9 e Vídeo 3).

 

Comentários: este caso ilustra uma situação relativamente frequente do cotidiano do laboratório de cardiologia intervencionista. Trata-se de lesões múltiplas, com gravidade angiograficamente discreta-moderada, sendo uma delas difusa e com segmento intrastent. Além disso, do ponto de vista clínico, trata-se de um paciente com dor anginosa típica, marcadores negativos e ECG não sugestivo da localização do evento isquêmico. A solução escolhida durante a intervenção foi a utilização de recursos multimodais de imagem para explorar as características anatômicas e funcionais das lesões coronarianas potencialmente envolvidas. Esta estratégia permitiu, além da comprovação funcional de isquemia com o FFR da artéria DA, o estudo do mecanismo de reestenose intrastent, a medida do comprimento extenso da lesão e a otimização da escolha dos diâmetros e comprimentos dos dispositivos utilizados. Por fim, destacamos que esta é uma boa opção para afastar a importancia funcional de lesões em outros territórios não culpados pelo evento isquêmico atual.