Angioplastia coronária em pacientes com alto risco de sangramento: uma nova opção de tratamento?

O tratamento com medicamentos antiplaquetários é consolidado como um fator muito importante para a manutenção do resultado da angioplastia coronária reduzindo a incidência de eventos trombóticos e de reestenose do stent. Habitualmente, esta terapia antiplaquetária é composta por uma associação de AAS + um inibidor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) por um período que pode variar de acordo com o tipo de stent utilizado (farmacológico ou não farmacológico) e com fatores relacionados ao próprio paciente (risco de sangramento, apresentação com síndrome coronariana estável ou instável, etc.). Em geral, com relação à duração da terapia antiplaquetária dupla (Dual antiplatelet therapy – DAPT), a recomendação dos guidelines permanece como:

- após implante de stent não farmacológico: 30 dias de DAPT seguida por AAS ad eternum.

- após implante de stent farmacológico: 6 meses a 1 ano de DAPT (podendo se extender) seguida por AAS ad eternum.

- Síndrome coronariana aguda (independente do tipo de stent): 1 ano de DAPT (podendo se extender) seguida por AAS ad eternum.

Quanto mais agressiva é a terapia antiplaquetária, maior é a redução de eventos trombóticos mas, por outro lado, maior é o risco de sangramento. E esta permanece sendo uma preocupação na prática clínica. Em pacientes com alto risco de sangramento, por exemplo, ainda consideramos o implante de stent não farmacológico para que possamos encurtar o tempo de DAPT reduzindo a chance de complicações hemorrágicas, mesmo sabendo que os stents com drogas são superiores na redução da necessidade de reintervenções coronárias.

Há alguns meses, foi publicado no nejm.org, o estudo Leaders Free que testou a utilização de DAPT por apenas 30 dias em pacientes com alto risco para sangramento submetidos a angioplastia coronária utilizando dois tipos de stent: não farmacológico vs um novo tipo de stent farmacológico (stent BioFreedom - Bioscensors). Qual o conceito? Sabemos que os stents não farmacológicos permitem um tempo mais curto de DAPT mas, por outro lado, aumentam a taxa de reestenose e a necessidade de reintervenção. Os stents farmacológicos reduzem substancialmente a taxa de reestenose e de reintervenção mas requerem um tempo maior de DAPT. É importante lembrar que o stent farmacológico habitual é composto por 3 componentes: a estrutura de metal, o polímero que recobre o metal e carreia a droga, e a droga antiproliferativa propriamente dita. Após o implante do stent, a droga é liberada e permanecem no interior do vaso o polímero e o arcabouço de metal. Acredita-se que a presença do polímero tardiamente em contato com o endotélio do vaso aumenta o risco de trombose do stent. É este fato que nos faz prolongar o tempo de DAPT para esses pacientes. Então, a idéia deste estudo é testar um novo stent composto apenas pela estrutura de metal e a droga, sem a presença do polímero. Teoricamente, teríamos um dispositivo que diminuiria a chance de reestenose/reintervenção por ser farmacológico, mas que permitiria retirar a DAPT precomente pois não tendo o polímero reduziríamos a chance de trombose tardia.

O estudo Leaders Free incluiu 2466 pacientes submetidos a angioplastia coronária e que apresentavam pelo menos um critério de alto risco para sangramento. Haviam pacientes Todos foram tratados com DAPT (AAS + inibidor P2Y12, preferencialmente clopidogrel) por apenas 30 dias seguido por AAS em monoterapia. Foram randomizados para dois grupos de acordo com o tipo de stent utilizado. 1239 pacientes foram tratados com stent farmacológico sem polímero (BioFreedom - Biosensors) e 1227 com o stent não farmacológico (Gazelle - Biosensors). Ao final de pouco mais de 1 ano (390 dias) de seguimento, o desfecho primário de segurança composto por morte cardiovascular, infarto e trombose de stent ocorreu em 112 pacientes (9,4%) no grupo BioFreedom e em 154 pacientes (12,9%) no grupo stent não farmacológico (HR: 0,71; P<0,001 para não inferioridade e P=0,005 para superioridade). Esta diferença foi basicamente guiada pela redução da incidência de infartos. Durante o mesmo período de seguimento, o desfecho primário de eficácia (nova revascularização da lesão tratada) ocorreu em 59 pacientes (5,1%) no grupo BioFreedom e em 113 pacientes (9,8%) no grupo stent não farmacológico (HR: 0.50; P<0,001).

Além disso, vale a pena chamar atenção para outros três aspectos nos resultados. Primeiro, foram incluídos pacientes com síndrome coronariana aguda com e sem supra de ST, embora tenha havido um discreto predomínio de pacientes estáveis nos dois grupos (58,5 x 56,9%). Segundo, a incidência de sangramentos graves foi semelhante entre os dois grupos (7,2 x 7,3%) e foi maior do que a habitualmente encontrada em estudos de SCA, o que demonstra realmente o perfil de risco da população estudada. Terceiro, a incidência de trombose precoce de stent (até 30 dias da angioplastia) foi elevada mas semelhante entre os grupos (2,0 x 2,2%) o que também pode estar relacionado com o perfil de risco para sangramento dessa população. Lembrando que complicações hemorrágicas aumentam o risco de trombose de stent, entre outros motivos, por provocar a suspensão dos antiplaquetários.

Por fim, respondendo ao questionamento do título do post, temos uma nova opção para estes pacientes com alto risco de sangramento e que são submetidos a angioplastia coronária?

Opiniões pessoais:

- o estudo citado comparou um novo stent farmacológico, específico, contra um stent convencional. Podemos extrapolar esse resultado para os stent farmacológicos habituais? Não. São dispositivos diferentes, com tecnologias diferentes.

- Esse stent sem polímero é melhor do que os stents farmacológicos atuais? Ainda não foi testado como esse stent sem polímero se comportaria quando comparado contra os stents farmacológicos atuais em pacientes com risco elevado de sangramento.

- Teoricamente, o que se espera é que esse stent sem polímero tenha: a mesma segurança do stent convencional (pouca trombose tardia após a suspensão precoce da DAPT), seja mais eficaz do que os stents convencionais (menos reestenose/menos reintervenção) mas não tanto quanto os stents farmacológicos atuais. Portanto, o nicho para indicação deste dispositivo seria, no momento, específico para este contexto de pacientes com risco elevado de sangramento.

- Este trial vai mudar as diretrizes? Provavelmente sim. Os guidelines atuais recomendam, para os pacientes de risco alto para sangramento, a utilização de stent convencional com DAPT por 30 dias ou stent farmacológico de 3ª geração (com polímero biodegradável) e DAPT encurtada (3-6 meses). Possivelmente, teremos a substituição da recomendação do stent convencional pelo stent sem polímero com DAPT por 30 dias.