Caso clínico: Técnica de Szabo para angioplastia de lesão em óstio de artéria descendente anterior.

Instituição: Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE

Paciente masculino, 57 anos, hipertenso, admitido na Unidade de Emergência com dor retroesternal, em queimação, de forte intensidade, com irradiação para MSE, com início em repouso e associada a sudorese há 2 horas. O eletrocardiograma (ECG) da admissão evidenciava supra-ST anterior extenso e o paciente apresentava-se em KILLIP II. Inicialmente foi medicado com AAS, clopidogrel, enoxaparina, nitrato e morfina e encaminhado à hemodinâmica para realização de cineangiocoronariografia de emergência. Ao chegar no laboratório, o paciente encontrava-se em parada cardiorrespiratória. Evidenciado ritmo da taquicardia ventricular monomórfica, realizadas medidas de suporte avançado de vida em cardiologia e realizado cineangiocoronariografia de imediato.

Cineangiocoronariografia: exame realizado por via femoral, introdutor 6F, as artérias coronária direita (CD) e circunflexa (Cx) encontravam-se pérvias e sem obstruções. A artéria descendente anterior (DA) encontrava-se ocluída em sua origem (fluxo TIMI 0) (imagem 1). Não realizada ventriculografia esquerda.

Angioplastia Primária: cateterizado o tronco da coronária esquerda com cateter XB 3,5, administrada heparina não fracionada 6.000 UI, realizada passagem de duas cordas-guias 0,014” PT2 moderado suporte (Boston Scientific) para os terços distais da descendente anterior e da circunflexa. Realizada pré-dilatação com balão Sprinter Legend  (Medtronic) 2,0 x 10 mm à 14 ATM no óstio da DA com restituição do fluxo sanguíneo do vaso. Optado por implantar um stent Integrity  (Medtronic) 3,5 x 12 mm liberado å alta pressão no óstio da DA pela técnica de SZABO (imagens 2 e 3). A coronariografia de controle evidenciava fluxo distal TIMI III, ausência de dissecções e stent bem expandido (imagem 4).

Seguimento do caso: o paciente foi admitido na unidade coronariana logo após o procedimento, chegando em choque cardiogênico com drogas vasoativas em altas doses. 72 horas após o procedimento, o paciente evoluiu com infecção respiratória, sendo iniciada antibioticoterapia. Apresentou boa resposta ao tratamento instituído, evoluindo com desmame de DVA e ventilação mecânica após 1 semana. Recebeu alta hospitalar após 15 dias de internamento.

Comentários: as lesões ostiais são descritas como estenoses localizadas dentro dos primeiros 3 milímetros do início da artéria coronária. Em de­corrência da distribuição peculiar da camada muscular do vaso em regiões aorto-­ostiais e óstios dos vasos coronários principais, lesões localizadas nessas regiões apresentam, após dilatação com balão, maior recolhimento elástico tanto imediato como tardio. Isto resulta em maiores chances de insucesso do procedimento e maiores taxas de reestenose. Stents são eficazes em neutralizar o recolhimento elástico do vaso, mas o posicionamento inadequado da prótese pode levar à cobertura incompleta do óstio, o que acarretará em maiores chances de recorrência da lesão no local tratado.

A técnica consiste, inicialmente, na preparacão do stent que vai ser implantado, utilizando duas cordas-­guias 0,014“. Uma das cordas­-guias é introduzida em uma das células proximais do stent, previamente abertas. A abertura das células é conseguida pela insuflação a 2 atm do stent ainda dentro da bainha protetora, com apenas as células proximais exteriorizadas. Em seguida, a extremidade proximal alargada do stent é ajustada manualmente, com cuidado, observando­-se se está adequada e fixa, e se não há protrusões de qualquer das hastes na região dilatada. Então, a primeira corda-guia, que será posicionada no ramo lateral da bifurcação é preparada. A extremidade proximal desta corda-guia (ramo lateral) é cruzada através das hastes abertas do stent (fora do paciente – imagem 5). Em seguida, de maneira convencional, introduz-se o stent através da segunda corda-­guia a qual já se encontrará posicionada após a lesão coronária ostial (lesão alvo) do ramo principal (imagem 5). Antes de o stent ultrapassar o conector em Y, a corda­guia transfixada na célula proximal do stent (corda do ramo lateral) é introduzida e posicionada no ramo coronário adjacente à lesão ostial. O procedimento segue então com o avanço do stent em direção à lesão ostial sobre as duas guias, até que esse avanço seja impedido pela  guia posicionada no ramo lateral. O stent é implantado com pressões convencionais, o balão é desinsuflado, a guia do vaso adjacente à lesão é removida e o stent é então pós­-dilatado com altas pressões.