Como identificar uma placa aterosclerótica com maior risco de provocar um evento coronariano agudo?

Há algum tempo sabemos que uma placa aterosclerótica pode provocar um evento cardiovascular agudo mesmo sem ser angiograficamente obstrutiva. Estudos prévios de anatomia patológica demonstram que o aspecto anatômico e a composição do ateroma são mais determinantes para a instabilidade da placa do que propriamente a porcentagem de estenose e a intensidade de redução do fluxo coronariano provocada por ela. Ou seja, uma placa pode provocar uma obstrução de 70% no lúmen do vaso mas ser estável, calcificada, com capa fibrótica espessa, núcleo necrótico homogêneo e, portanto, com baixa probabilidade de romper e provocar uma síndrome coronariana aguda (SCA). Por outro lado, uma placa não obstrutiva provocando uma estenose de 30% da luz do vaso pode ter várias características de instabilidade (capa fina, atividade inflamatória intensa, etc.) determinando maior risco de ruptura e, consequentemente, evolução para um evento agudo. Entretanto, os fatores de risco relacionados à placa para provocar um evento agudo são múltiplos e difíceis de serem demonstrados in vivo.

O Prospect Trial é um estudo prospectivo em que 697 pacientes admitidos por SCA (angina instável ou infarto) foram submetidos a cateterismo cardíaco com angioplastia da artéria considerada culpada pelo evento e, na mesma internação, também foram tratatadas todas as outras eventuais lesões que se julgou necessária intervenção percutânea. Ao final deste processo inicial, foi realizada uma coronariografia seguida por avaliação com ultrassom intracoronário (USIC) do tronco da coronária esquerda e de todas as artérias coronárias epicárdicas principais (60 a 80 mm do segmento mais proximal). Foi considerada a existência de uma lesão aterosclerótica pelo USIC quando se encontrava, em pelo menos três frames consecutivos, uma placa com “plaque burden” > 40% (plaque burden ou carga de placa: porcentagem da área total do vaso ocupada pela placa em um corte transversal pelo USIC). Essas lesões foram catalogadas quanto às características luminais (área luminal mínima, diâmetros, porcentagem de estenose) e, de acordo com o aspecto pelo USIC, classificadas em: fibroateroma de capa fina; fibroateroma de capa espessa; espessamento intimal patológico; placa fibrótica; ou placa fibrocalcífica.

Após um seguimento médio de 3,4 anos, os eventos cardíacos adversos maiores (MACE) foram contabilizados e identificados, através de um novo cateterismo cardíaco, como tendo sido provocados pelo segmento originalmente tratado (lesões culpadas) ou por segmentos coronarianos não tratados (lesões não culpadas). Ou seja, este foi um estudo que se propôs a demonstrar in vivo a história natural da aterosclerose coronariana e confirmar a hipótese de que as SCAs se correlacionam com as características histopatológicas da placa e, não necessariamente, com o grau de obstrução do vaso.

Ao final de 3 anos, a taxa cumulativa de MACE (morte cardiovascular, parada cardíaca, infarto do miocárdio ou re-hospitalização por angina) foi de 20,4%. Os eventos foram considerados como reincidência relacionada a uma lesão culpada em 12,9% dos pacientes. Enquanto que em 11,6% dos pacientes o evento decorreu de uma instabilidade em uma placa não culpada pelo evento índice. Um dado interesante foi que a maior parte das lesões não culpadas que provocaram um novo evento eram na angiografía inicial (baseline) discretas com porcentagem de estenose de 32,3 +- 20,6%. Além disso, na análise multivariada estas placas não culpadas que provocaram eventos eram mais frequentemente caracterizadas por: carga de placa ≥ 70%; área luminal mínima (ALM) ≤ 4,0 mm2 e por serem classificadas como fibromateroma de capa fina.

Em conclusão, os eventos cardiovasculares agudos novos ocorreram igualmente entre artérias culpadas e não culpadas. Dentre as lesões não culpadas que provocaram evento, a maior parte foi composta por lesões discretas, e os fatores de risco identificados para a ocorrência de MACE foram carga de placa ≥ 70%; ALM ≤ 4,0 mm2 e característica ultrassonográfica de fibromateroma de capa fina.

Opiniões pessoais:

este trial é um estudo clássico da cardiologia intervencionista que ajudou a demonstrar de maneira muito elegante a evolução natural da doença arterial coronariana aguda.
Ao realizar a análise de uma placa por USIC e identificar estes fatores preditores de evento, o que fazer com a informação? Qual estratégia adotar para “passivar” esta placa de característica instável? Uma possibilidade seria tratar o paciente mais agressivamente do ponto de vista medicamentoso. Outra opção seria tratar a lesão com angioplastia. Uma outra discussão interessante que vem se apresentando é a possibilidade de “passivar” a placa com o implante de um stent bioabsorvível, o qual em um período de até dois anos seria reabsorvido e desapareceria do interior do vaso. O fato é que, saindo do campo das hipóteses, até o presente momento, não existe nenhum estudo que demonstre benefício clínico da intervenção percutânea sobre uma placa não obstrutiva, a não ser que se demonstre a repercussão funcional da obstrução com isquemia ou sintoma.
Tendo em conta os aprendizados com os estudos clínicos de prevenção secundária de DAC, por exemplo com estatinas, acreditamos que estes fatores de risco demonstrados pelo estudo Prospect devem ser levados em consideração para a reclassificação de risco do paciente e intensificação do tratamento clínico.

Referência bibliográfica:

Stone GW, Maehara A, Serruys PW et al. A Prospective Natural-History Study of Coronary Atherosclerosis. N Engl J Med 2011;364:226-35.