Lesão angiográfica atípica e diagnóstico de trombo recanalizado utilizando OCT

(Imagem 1)

Paciente feminina, 64 anos, encaminhada para cineangiocoronariografia eletivamente. Antecedentes de hipertensão, dislipidemia, diabetes não insulino-dependente e doença arterial coronária. Relato de internação há 30 anos por infarto agudo do miocárdio tratado clinicamente após cateterismo cardíaco diagnóstico. Negava intervenções percutâneas prévias. Atualmente vinha evoluindo com desconforto torácico atípico há 6 meses, tendo sido submetida a cintilografia miocárdica que demonstrou hipocaptação fixa em toda a parede anterior. Pela persistência do sintoma foi encaminhada para coronariografia que demonstrou artéria descendente anterior (DA) com lesão obstrutiva importante no terço proximal com aspecto de placa com dissecção (falsa luz) (imagem 2). Demais artérias coronárias sem lesões obstrutivas. Ventrículo esquerdo com hipocinesia anterior moderada. Avaliação com Ressonância Magnética Cardíaca demonstrou viabilidade preservada nos segmentos basal e médio da parede anterior. Indicada intervenção coronária percutânea com auxílio de método de imagem intravascular.

Avaliação com tomografia de coerência óptica (OCT) + Intervenção Coronária Percutânea:

Posicionado cateter terapêutico XB 6F 3,5 e cateterizada a artéria coronária esquerda. Progredido fio-guia 0,014“ Whisper moderado suporte (Abbott Vascular) na artéria DA. Realizada avaliação com OCT (cateter Dragonfly Duo - St. Jude Medical) da lesão no terço proximal da DA demonstrando placa aterosclerótica extensa com aspecto de uma falsa luz composta por múltiplos canais divididos por septos de fina espessura, com diversas entradas e reentradas para a luz verdadeira, sugerindo o diagnóstico anatômico de trombo crônico recanalizado (imagem 1).

Realizada pré-dilatação e implante de um stent farmacológico Xience Xpedition (Abbott Vascular) 3,0 x 23 mm com sucesso. Após a pós-dilatação com balão NC Trek (Abbott Vascular) 3,5 x 12 mm (16 atm), a angiografia demonstrou exclusão da falsa luz (imagem 4) e o controle por OCT demonstrou bordas livres de dissecção, hastes bem expandidas e com boa aposição. Melhora significativa da luz do vaso, rechaçamento da falsa luz e prolapsos focais de material fibrótico para o interior do stent (imagem 3).

Comentários: o caso relatado demonstra um exemplo de lesão com difícil diferenciação etiológica apenas com a imagem angiográfica. Os achados angiográficos de haziness e falhas de enchimento de contraste são comuns mas não são específicos para o diagnóstico de recanalização de trombo, podendo ser encontrados em outras situações como erosão/dissecção de placa, dissecção espontânea de coronária, calcificação severa, etc. A associação de um método de imagem intravascular foi uma ferramenta que melhorou a avaliação do vaso fornecendo imagens detalhadas da anatomia da placa (falsa luz, microcanais, relação destes com a luz verdadeira). Mesmo com a utilização da OCT o diagnóstico diferencial entre trombo e dissecção pode ser difícil e discutível.

A utiliização da OCT melhorou a avaliação da anatomia da placa. Neste caso especificamente, o aspecto caótico dos múltiplos microcanais (queijo suíço) com septos finos e diversas saídas e reentradas para a luz verdadeira, sugerem que a etiologia mais provável da lesão seja um trombo que se recanalizou espontaneamente.